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Como fazer a avaliação em pacientes oncológicos da forma correta
Para um atendimento eficiente, o primeiro passo é fazer uma avaliação adequada e assertiva
Na nutrição a gente costuma definir o câncer como uma doença catabólica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela a atividade do tumor presente. Por isso, na maioria das vezes que falamos de câncer, a gente já associa à um paciente magrinho, com algum estado de caquexia instalado.
E se a gente for pensar na fisiopatologia e nos fatores etiológicos relacionados com essa caquexia do câncer. A gente vai ter basicamente 2.
E se a gente for pensar na fisiopatologia e nos fatores etiológicos relacionados com essa caquexia do câncer. A gente vai ter basicamente 2.
Para simplificar a gente pode ver que a caquexia do câncer pode estar relacionada a efeitos relacionados a doença que é o tumor, e isso vai provocar déficit energético, seja do ponto de vista de calorias proteínas ou de distúrbios metabólicos que são frequentes. Por outro lado, temos também os tratamentos que esse paciente é submetido, seja uma quimioterapia, radioterapia ou transplante, que esse paciente vai cursar com efeitos colaterais e isso vai prejudicar então a ingestão alimentar desse paciente. Então tudo isso, pode culminar para a caquexia do câncer.
Um artigo publicado no Journal of clinical Oncology em 2015, é bem interessante que fala exatamente das repercussões negativas que o estado nutricional traz sobre o câncer, diz que o paciente com o estado nutricional comprometido apresenta um aumento da toxicidade ao tratamento, uma menor resposta aos tratamento, maior mortalidade e maiores custos com internação e com complicação.
Só que o ponto chave que eu quero chegar hoje aqui com você é que nem sempre um paciente desnutrido, será um paciente com caquexia. As duas condições levam à perda de massa magra, mas têm diferentes profundidades, mecanismos e dinâmicas. A desnutrição simples acontece em decorrência da baixa ingestão de nutrientes, em especial proteínas, e resulta, primeiramente, na perda de massa gorda, seguida, se o processo é prolongado, por redução progressiva da massa magra. Na caquexia há perda de massa magra e gorda ao m duas condições têm um componente inflamatório importante, mas nas desnutrição grau de inflamação sistêmica e crônica é bastante baixo, enquanto que na caquexia, a inflamação sistêmica é mais agressiva e de rápida evolução. Às vezes o paciente já apresenta um risco nutricional, um grau de desnutrição instalado e não necessariamente encontra-se com um IMC abaixo de 20 por exemplo.
Existem perguntas chaves que precisam ser feitas para o paciente oncológico que a gente consegue identificar o risco nutricional e dá um diagnóstico mais assertivo.
Essa etapa de avaliar o estado nutricional do paciente é uma das etapas mais importantes durante a consulta, porque se o profissional for sensível em identificar os pontos chaves da doença e a repercussão que a doença gera no paciente, ele consegue definir o diagnóstico facilmente.
Durante a faculdade, a gente aprende a fazer um questionário de anamnese imenso, com várias páginas de perguntas, que muitas vezes têm perguntas que nem fariam diferença durante a consulta. Eu, particularmente, sempre achei isso muito inviável de se aplicar no consultório de nutrição. Por isso, no meu consultório, eu elaborei uma ficha de acompanhamento só com as perguntas chaves para iniciar o atendimento, que são perguntas que realmente fazem diferença no atendimento do paciente oncológico.
Eu divido minha anamnese nos tópicos:
Dados pessoais
Diagnóstico clínico
Tratamento atual
Comorbidades
Peso atual e habitual
Intolerâncias e aversões alimentares
Efeitos colaterais relacionados ao tratamento
A partir desses tópicos eu consigo gerar uma hipótese diagnóstica, porque me traz informações de como está o estado nutricional desse paciente, a gravidade da doença e os efeitos que o tratamento gera no estado nutricional do paciente.
Com a experiência a gente aprende que dividir a anamnese em tópicos nos ajuda a não esquecer os pontos principais que interferem na conduta nutricional, a ser mais assertivos e rápidos nessa etapa e nos dá mais tempo de discutir com o paciente seu principal objetivo que é o plano alimentar, muitos dos meus pacientes já saem da consulta com o plano elaborado na hora ou pelo menos com algumas modificações traçadas.
Se você ainda tem dificuldade ou insegurança de elaborar a sua própria anamnese, quero compartilhar com você alguns dos métodos de avaliação nutrição que podem ser aplicados no paciente oncológico. Nesse tipo de paciente a gente destaca a:
Avaliação Subjetiva Global (ASG), a Avaliação Subjetiva Global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP) e a triagem de risco nutricional 2002 (NRS-2002). Essas ferramentas conseguem identificar precocemente os pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos, para que recebam terapia nutricional precoce e adequada. São ferramentas bem simples, rápidas e com uma sensibilidade muito alta para gerar um diagnóstico nutricional.
A ASG foi originalmente desenvolvida para uso em pacientes cirúrgicos, no entanto vem sendo utilizada em diversas condições clínicas por ser bem simples. A avaliação é basicamente a história clínica e exame físico do paciente. A história clinica avalia a perda de peso nos últimos 6 meses e alterações nas ultimas semanas, alterações na ingestão alimentar, presença de sintomas gastrointestinais e capacidade funcional. O exame físico avalia a reserva de gordura subcutânea, massa muscular e presença de edema e ascite relacionados à desnutrição. Cada item é classificado de acordo com a gravidade e com base nos parâmetros avaliados, e o paciente é classificado de forma subjetiva em (A) bem nutrido, (B) desnutrido leve/moderado e (C) desnutrido grave.
A ASG-PPP foi desenvolvida a partir de uma modificação da ASG, só que inclui perguntas específicas das características de pacientes com câncer. Também é dividida em 2 partes, só que a primeira parte é preenchida pelo próprio paciente e contém questões sobre mudanças recentes no peso, alterações na ingestão alimentar e capacidade funcional. A segunda parte é preenchida pelo nutricionista e tem questões sobre diagnóstico, estresse metabólico como febre e uso de corticoide e o exame físico. Aqui cada item também é avaliado de acordo com a gravidade e classifica o paciente em (A) bem nutrido, (B) desnutrido leve/moderado e (C) desnutrido grave.
A NRS- 2002 é uma ferramenta proposta para triagem de desnutrição em pacientes hospitalizados, recomendada pela sociedade europeia de nutrição parenteral e enteral (ESPEN), que se baseia em dados de ingestão alimentar na ultima semana, IMC, perda de peso nos últimos 3 meses, idade e gravidade da doença. Ela gera um escore que divide os pacientes em dois valores. Pacientes com escore de NRS > 3 são classificados com risco nutricional e deve-se iniciar uma terapia nutricional o mais precoce possível. Para pacientes com escore menor que 3, deve haver uma reavaliação semanal.
Depois que a gente dá o nosso diagnóstico nutricional, a gente define a conduta nutricional, se o paciente precisa ou não de terapia nutricional. Quando o paciente apresenta risco nutricional ou qualquer grau de desnutrição já é indicativo de iniciar a terapia nutricional.
Tem uma diferença bem significativa quando a gente atende o paciente oncológico é que nem sempre reverter estado de deficiência nutricional, necessariamente, significa aumentar peso, ou massa muscular. Às vezes, melhorar o estado clínico, seja pela mudança de humor do paciente, pela melhor resposta ao tratamento proposto, ou por aumentar sua capacidade funcional, representam certamente a solução desejada. Para que isso ocorra, para cada caso há diferentes formas de abordagem que podem variar, inclusive, de acordo com as distintas fases da doença.
Um artigo publicado no Journal of clinical Oncology em 2015, é bem interessante que fala exatamente das repercussões negativas que o estado nutricional traz sobre o câncer, diz que o paciente com o estado nutricional comprometido apresenta um aumento da toxicidade ao tratamento, uma menor resposta aos tratamento, maior mortalidade e maiores custos com internação e com complicação.
Só que o ponto chave que eu quero chegar hoje aqui com você é que nem sempre um paciente desnutrido, será um paciente com caquexia. As duas condições levam à perda de massa magra, mas têm diferentes profundidades, mecanismos e dinâmicas. A desnutrição simples acontece em decorrência da baixa ingestão de nutrientes, em especial proteínas, e resulta, primeiramente, na perda de massa gorda, seguida, se o processo é prolongado, por redução progressiva da massa magra. Na caquexia há perda de massa magra e gorda ao m duas condições têm um componente inflamatório importante, mas nas desnutrição grau de inflamação sistêmica e crônica é bastante baixo, enquanto que na caquexia, a inflamação sistêmica é mais agressiva e de rápida evolução. Às vezes o paciente já apresenta um risco nutricional, um grau de desnutrição instalado e não necessariamente encontra-se com um IMC abaixo de 20 por exemplo.
Existem perguntas chaves que precisam ser feitas para o paciente oncológico que a gente consegue identificar o risco nutricional e dá um diagnóstico mais assertivo.
Essa etapa de avaliar o estado nutricional do paciente é uma das etapas mais importantes durante a consulta, porque se o profissional for sensível em identificar os pontos chaves da doença e a repercussão que a doença gera no paciente, ele consegue definir o diagnóstico facilmente.
Durante a faculdade, a gente aprende a fazer um questionário de anamnese imenso, com várias páginas de perguntas, que muitas vezes têm perguntas que nem fariam diferença durante a consulta. Eu, particularmente, sempre achei isso muito inviável de se aplicar no consultório de nutrição. Por isso, no meu consultório, eu elaborei uma ficha de acompanhamento só com as perguntas chaves para iniciar o atendimento, que são perguntas que realmente fazem diferença no atendimento do paciente oncológico.
Eu divido minha anamnese nos tópicos:
Dados pessoais
Diagnóstico clínico
Tratamento atual
Comorbidades
Peso atual e habitual
Intolerâncias e aversões alimentares
Efeitos colaterais relacionados ao tratamento
A partir desses tópicos eu consigo gerar uma hipótese diagnóstica, porque me traz informações de como está o estado nutricional desse paciente, a gravidade da doença e os efeitos que o tratamento gera no estado nutricional do paciente.
Com a experiência a gente aprende que dividir a anamnese em tópicos nos ajuda a não esquecer os pontos principais que interferem na conduta nutricional, a ser mais assertivos e rápidos nessa etapa e nos dá mais tempo de discutir com o paciente seu principal objetivo que é o plano alimentar, muitos dos meus pacientes já saem da consulta com o plano elaborado na hora ou pelo menos com algumas modificações traçadas.
Se você ainda tem dificuldade ou insegurança de elaborar a sua própria anamnese, quero compartilhar com você alguns dos métodos de avaliação nutrição que podem ser aplicados no paciente oncológico. Nesse tipo de paciente a gente destaca a:
Avaliação Subjetiva Global (ASG), a Avaliação Subjetiva Global produzida pelo próprio paciente (ASG-PPP) e a triagem de risco nutricional 2002 (NRS-2002). Essas ferramentas conseguem identificar precocemente os pacientes em risco de desnutrição ou desnutridos, para que recebam terapia nutricional precoce e adequada. São ferramentas bem simples, rápidas e com uma sensibilidade muito alta para gerar um diagnóstico nutricional.
A ASG foi originalmente desenvolvida para uso em pacientes cirúrgicos, no entanto vem sendo utilizada em diversas condições clínicas por ser bem simples. A avaliação é basicamente a história clínica e exame físico do paciente. A história clinica avalia a perda de peso nos últimos 6 meses e alterações nas ultimas semanas, alterações na ingestão alimentar, presença de sintomas gastrointestinais e capacidade funcional. O exame físico avalia a reserva de gordura subcutânea, massa muscular e presença de edema e ascite relacionados à desnutrição. Cada item é classificado de acordo com a gravidade e com base nos parâmetros avaliados, e o paciente é classificado de forma subjetiva em (A) bem nutrido, (B) desnutrido leve/moderado e (C) desnutrido grave.
A ASG-PPP foi desenvolvida a partir de uma modificação da ASG, só que inclui perguntas específicas das características de pacientes com câncer. Também é dividida em 2 partes, só que a primeira parte é preenchida pelo próprio paciente e contém questões sobre mudanças recentes no peso, alterações na ingestão alimentar e capacidade funcional. A segunda parte é preenchida pelo nutricionista e tem questões sobre diagnóstico, estresse metabólico como febre e uso de corticoide e o exame físico. Aqui cada item também é avaliado de acordo com a gravidade e classifica o paciente em (A) bem nutrido, (B) desnutrido leve/moderado e (C) desnutrido grave.
A NRS- 2002 é uma ferramenta proposta para triagem de desnutrição em pacientes hospitalizados, recomendada pela sociedade europeia de nutrição parenteral e enteral (ESPEN), que se baseia em dados de ingestão alimentar na ultima semana, IMC, perda de peso nos últimos 3 meses, idade e gravidade da doença. Ela gera um escore que divide os pacientes em dois valores. Pacientes com escore de NRS > 3 são classificados com risco nutricional e deve-se iniciar uma terapia nutricional o mais precoce possível. Para pacientes com escore menor que 3, deve haver uma reavaliação semanal.
Depois que a gente dá o nosso diagnóstico nutricional, a gente define a conduta nutricional, se o paciente precisa ou não de terapia nutricional. Quando o paciente apresenta risco nutricional ou qualquer grau de desnutrição já é indicativo de iniciar a terapia nutricional.
Tem uma diferença bem significativa quando a gente atende o paciente oncológico é que nem sempre reverter estado de deficiência nutricional, necessariamente, significa aumentar peso, ou massa muscular. Às vezes, melhorar o estado clínico, seja pela mudança de humor do paciente, pela melhor resposta ao tratamento proposto, ou por aumentar sua capacidade funcional, representam certamente a solução desejada. Para que isso ocorra, para cada caso há diferentes formas de abordagem que podem variar, inclusive, de acordo com as distintas fases da doença.
Neste sentido, muito mais que calorias, devemos avaliar proteínas, intactas ou hidrolizadas, às vezes específicas como leucina, arginina, glutamina e citrulina entre outras.
Pensar em modulação lipídica também é indicado, como diminuir a relação entre ácidos graxos Omega-6 e Omega-3 ou, oferecer maior quantidade de EPA.
Prover quantidades maiores de micronutrientes como selênio ou vitamina C ou, ainda, avaliar a modulação da microbiota intestinal. Ressaltando aqui a microbiota, ela é alterada não só pela doença, mas também pelos tratamentos utilizados, assim, por meio da oferta de pré e probióticos pode-se equilibriar nossas bactérias principalmente as do trato gastrointestinal. Todas essas opções devem ser avaliadas e quando necessário e, possível, indicadas.
Além dos aspectos clínicos e efeitos colaterais do tratamento, na minha prática clínica eu sempre levo em consideração os aspectos socioeconômicos para que as orientações e os materiais de apoio sejam compreendidos e seguidos de forma eficaz. É importante considerar o perfil do paciente orientado, se é uma criança, um jovem, um idoso, um analfabeto, um paciente com uma gravidade de doença maior, o tipo de tratamento que precisa, a abordagem sempre vai ser diferente. Materiais autoexplicativos devem ser priorizados para que o paciente tenha mais autonomia em sua casa. Manuais, folders ilustrativos, dietas com listas de substituições costumam facilitar o atendimento nutricional.
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Brena CustódioCoCriadora do Instituto de Nutrição & Oncologia
Nutricionista formada pela Universidade Estadual do Ceará e Especialista em Atenção Hospitalar à Saúde, na Área Oncohematologia em caráter de Residência Multiprofissional pela Universidade Federal do Ceará, Pós-graduada em Nutrição Clínica e Esportiva. Atua com foco no cuidado ao paciente oncológico, reeducação alimentar, paciente com enfermidades hematológicas, autoimunes e prevenção e tratamento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e emagrecimento. É professora de Pós-graduação convidada pelo IPGS – Instituto de Pesquisa Ensino e Gestão em Saúde.
Atualmente é mestranda em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará com foco em Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) , e se dedico ao seu consultório, onde atende pacientes que buscam por qualidade de vida e saúde. Acredita no poder dos alimentos e que uma alimentação saudável deve ser baseada principalmente no equilíbrio e no desenvolvimento de um novo estilo de vida, respeitando a individualidade de cada um com uma nutrição personalizada.
Atualmente é mestranda em Saúde Pública pela Universidade Federal do Ceará com foco em Epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) , e se dedico ao seu consultório, onde atende pacientes que buscam por qualidade de vida e saúde. Acredita no poder dos alimentos e que uma alimentação saudável deve ser baseada principalmente no equilíbrio e no desenvolvimento de um novo estilo de vida, respeitando a individualidade de cada um com uma nutrição personalizada.